Тромботические микроангиопатии: эволюция взглядов и реалии клинической практики

Тромботическая микроангиопатия – это не один диагноз, а целая группа заболеваний и состояний, которые могут проявляться сходной клинической картиной, но требуют принципиально разной тактики лечения. Как распознать ТМА, если классическая триада представлена не полностью? Какие формы необходимо исключить в первую очередь и как определить истинную причину микроангиопатического повреждения?

В модуле Х.М. Эмирова разбирает современный взгляд на тромботические микроангиопатии – от синдромального диагноза до определения конкретной нозологической формы и выбора терапии. Рассматриваются классификация ТМА, возрастные особенности заболевания, основные лабораторные признаки, поражение органов-мишеней и ситуации, в которых ТМА может протекать под «маской» другого заболевания.

Особое внимание уделено практическому диагностическому алгоритму: как подтвердить микроангиопатический гемолиз и тромбоцитопению потребления, оценить почечные и внепочечные проявления, когда необходима нефробиопсия и какие исследования помогают различить ТТП, STEC-ГУС, пневмококк-ассоциированный ГУС, cblC-ГУС, аГУС и вторичные формы ТМА.

Отдельный большой блок посвящен полиорганности ТМА. На клинических и морфологических примерах разбирается поражение почек, центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта, легких, органов зрения, кожи и мышц. Слушатели увидят, почему внепочечные проявления могут становиться ведущими симптомами заболевания и усложнять постановку диагноза.

Завершается модуль разбором аГУС и других редких форм ТМА, роли генетических исследований и системы комплемента, современных принципов лечения и алгоритмов дифференциальной диагностики. Главная практическая идея лекции – важно не просто выявить ТМА, а максимально быстро определить ее причину, поскольку именно от этого зависят терапия и прогноз пациента.

Что внутри

• Что такое ТМА: клинико-морфологический синдром, связанный с эндотелиальным повреждением и микрососудистым тромбозом.
• Современная классификация ТМА: ТТП, комплемент-ассоциированные, инфекционно-опосредованные и вторичные формы.
• ТМА в педиатрической практике: частота различных вариантов заболевания и возрастные особенности дебюта.
• Генетически обусловленные формы ТМА: аГУС, врожденная ТТП, cblC/cblG-ГУС, DGKE-ГУС, WT1- и INF2-ассоциированные варианты.
• Три ключевых этапа работы с пациентом: выявить ТМА, оценить органное повреждение и определить этиологию.
• Микроангиопатическая гемолитическая анемия: гемолиз, шизоцитоз, ретикулоцитоз, ЛДГ, гаптоглобин и дополнительные исследования.
• Шизоциты: значение морфологического исследования мазка крови и ограничения этого признака на ранних стадиях заболевания.
• Тромбоцитопения потребления: критерии и дифференциальная диагностика с другими причинами снижения тромбоцитов.
• Органная дисфункция: поражение почек как наиболее частое проявление и широкий спектр внепочечных симптомов.
• Неполная классическая триада: почему отсутствие выраженной анемии или тромбоцитопении не исключает ТМА.
• «Маски» ТМА: нефрологические, гематологические, неврологические, инфекционные, кардиологические, пульмонологические, гастроэнтерологические и другие варианты дебюта.
• Поражение почек: различные фенотипы – от острого повреждения почек до протеинурии, гематурии и нефротического синдрома.
• Почему почки особенно уязвимы: особенности клубочкового эндотелия, VEGF-зависимости и локальной регуляции комплемента.
• Ультразвуковые признаки поражения почек при ТМА.
• Когда необходима нефробиопсия: неполный лабораторный синдром ТМА, отсутствие эффекта от терапии, подозрение на локально-почечную форму и вторичные причины.
• Морфология острой и хронической ТМА: эндотелиальный отек, тромбоз, ишемия, мезангиолиз и хроническое ремоделирование сосудов.
• Клинический пример: аГУС у пациентки с рефрактерным циститом, прогрессирующим поражением почек и внепочечными проявлениями.
• Поражение ЦНС: инсульты, судороги, нарушение сознания, кровоизлияния, PRES и другие неврологические проявления.
• Сердечно-сосудистая система: аритмии, сердечная недостаточность, кардиомиопатия, ишемия и перикардиальный выпот.
• Желудочно-кишечный тракт: панкреатит, гепатит, колит, кишечная ишемия, перфорация и энтеропатия.
• Поражение легких: кровотечения, тромботические поражения сосудов и легочная гипертензия.
• Поражение органа зрения: ретинопатия, сосудистое повреждение и снижение зрения.
• Кожа и периферические сосуды: ишемические изменения как возможное проявление аГУС.
• Мышечная система: рабдомиолиз и микроангиопатическое поражение сосудов мышц.
• Осложнения ТМА: PRES, CLOCCS-синдром и другие клинико-радиологические состояния.
• II этап диагностики – определение формы ТМА: лабораторные, генетические, инфекционные и морфологические исследования.
• ТТП: роль дефицита ADAMTS13, различия врожденной и приобретенной формы и современные принципы терапии.
• STEC-ГУС: наиболее частая причина ТМА у детей, диагностика Shiga-токсина и основные принципы лечения.
• Пневмококк-ассоциированный ГУС: клинические особенности, диагностика и терапевтические ограничения.
• cblC/cblG-ГУС: ранние и поздние формы, метаболическая диагностика и специфическая терапия.
• Атипичный ГУС: комплемент-опосредованная природа заболевания и отсутствие одного лабораторного теста, подтверждающего диагноз.
• Атипичные варианты аГУС: формы без выраженной тромбоцитопении, с нефротическим синдромом или преимущественно почечным поражением.
• Генетика аГУС: роль CFH, CFI, C3, CFB, CD46, THBD и других генов и значение отсутствия выявленной мутации.
• Комплемент-активирующие состояния: инфекции, вакцинация, аутоиммунные заболевания, гастроэнтерит, химиотерапия и другие триггеры.
• Патогенетическая терапия аГУС: блокада C5 и место экулизумаба.
• Редкие генетические формы: DGKE-, WT1- и INF2-ассоциированные ТМА и различия в ответе на комплемент-блокирующую терапию.
• ТМА после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток: механизмы развития и критерии высокого риска.
• Вторичные ТМА: лечение основного заболевания и возможное место комплемент-блокирующей терапии при персистирующем процессе.
• Дифференциальная диагностика у новорожденных и детей: пошаговые алгоритмы с определением ADAMTS13, Shiga-токсина и проведением генетического и метаболического исследования.

После прохождения модуля вы сможете

распознавать ТМА даже при неполной классической клинической картине, последовательно оценивать гематологические и органные проявления заболевания, проводить дифференциальную диагностику основных форм ТМА и понимать, какие лабораторные, генетические и морфологические исследования необходимы для выбора правильной лечебной тактики.